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Sáhara Occidental
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Taiwán, República de China
Tanzania (República Unida de)
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Tierras Australes y Antárticas Francesas
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Taiwán, República de China
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Tayikistán
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Tierras Australes y Antárticas Francesas
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Depuis quand êtes-vous épileptique ?
Fréquence des crises
Facteurs déclenchants ?
Vaccinations à jour ?
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Antécédents médicaux
Cardiaque
Respiratoire
Digestif
Incontinence
Maladies chroniques
Autres (précisez)
Avez-vous un traitement médical
Non
Oui
Précisez la maladie, la durée et la fréquence des prises
Avez-vous des problèmes de thermorégulation ?
Non
Oui
Etes-vous fatigable ?
Non
Oui
Avez-vous des allergies ?
Non
Oui
Précisez vos allergies svp
Les réactions :
cutanées
oedèmes
asthme
Le traitement (précisez)
Avez-vous toujours votre traitement sur vous ?
Oui
Non
A prévoir :
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Lié au diabète
Lié au cholestérol
Mixé
Autre précisez
Précision régime alimentaire
VOTRE AUTONOMIE
Description de votre handicap
Paraplégique
Tétraplégique
Hémiplégique droite
Hémiplégique gauche
IMC
Myopathe
SEP
Traumatisé cranien
Autre précisez :
Précision Handicap
Difficultés motrices :
Marche avec difficulté
Marche avec canne
Marche avec déambulateur
Marche avec prothèse ou orthèse
Fauteuil manuel pour déplacement
Fauteuil manuel en permanence
Fauteuil électrique en permanence
Adaptation coquille dans fauteuil
Autre précisez :
précision motricité
Mobilité du tronc
Mobilité totale
Avec difficulté
Aucun mobilité
Membres supérieurs
Utilise ses bras facilement
Utilise ses bras difficilement
N'utilise pas ses bras
Utilise ses mains facilement
Utilise ses mains difficilement
N'utilise pas ses mains
Membres inférieur
Amputation
Appui plantaire possible
Autonomie dans les transferts
Oui
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avec tierce personne
avec lève-malade
Transfert WC à droite
Transfert WC à gauche
Handicap Visuel
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Malvoyant
Cécité totale
Précision handicap visuel
Handicap Auditif
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Surdité
Malentendant
Handicap Mental
Non
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POUR VOTRE AUTONOMIE DURANT LE SEJOUR A HANDIOASIS MARRAKECH
Besoins d'une tierce personne pendant votre séjour ?
soins d'hygiène
WC
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Précisez tierce personne
Nombre d'heure de tierce personne par jour
Besoins de soins pendant votre séjour
Infirmière (précisez)
Kinésithérapeute
Autre
Précisez soins autres
Avez-vous des besoins d'installations spécifiques dans votre chambre et salle de bain
Lit électrique
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Rehausseur WC
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Je reconnais avoir transmis ces éléments me concernant volontairement dans le cadre de la réservation d'un séjour dans un établissement adapté au public handicapé. Les éléments pourront être utilisé par la société HandiOasis SARL ainsi que la société YOOLA SAS afin de préparer et organiser mon séjour à HandiOasis Marrakech. Certains éléments de ce formulaire sont susceptible d'être transmis à certains prestataires partenaires comme les compagnies aériennes et les sociétés de transports.
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