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Questionnaire Autonomie HandiOasis Marrakech
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Argentina
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Bhutan
Bielorussia
Birmania
Bolivia (Stato plurinazionale della)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia-Erzegovina
Botswana
Brasile
Brunei Darrussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambogia
Camerun
Canada
Capo Verde
Chad
Cile
Cina
Cipro
Colombia
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Congo
Congo (Repubblica Democratica del)
Costa Rica
Costa d'Avorio
Croazia
Cuba
Curaçao
Danimarca
Dominica
Ecuador
Egitto
El Salvador
Emirati Arabi Uniti
Eritrea
Estonia
Etiopia
Federazione Russa
Fiji
Filippine
Finlandia
Francia
Gabon
Gambia
Georgia
Georgia del Sud e Isole Sandwich Australi
Germania
Ghana
Giamaica
Giappone
Gibilterra
Gibuti
Giordania
Grecia
Grenada
Groenlandia
Guadalupa
Guam
Guatemala
Guernsey
Guiana Francese
Guinea
Guinea Equatoriale
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
India
Indonesia
Iran (Repubblica Islamica dell')
Iraq
Irlanda (Repubblica dell')
Islanda
Isola di Bouvet
Isola di Man
Isola di Natale
Isola di Saint Barthélemy
Isole Aland
Isole Cayman
Isole Cocos (Keeling)
Isole Cook
Isole Falkland (Malvinas)
Isole Faroe
Isole Heard e McDonald
Isole Marianne Settentrionali
Isole Marshall
Isole Norfolk
Isole Saint Pierre e Miquelon
Isole Salomone
Isole Svalbard e Jan Mayen
Isole Turks e Caicos
Isole Vergini (americane)
Isole Vergini (britanniche)
Isole minori esterne degli Stati Uniti d'America
Israele
Italia
Kazakistan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Korea (Repubblica Democratica del Popolo della)
Korea (Repubblica della)
Kosovo
Kuwait
Lesotho
Lettonia
Libano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Lussemburgo
Macao
Macedonia del nord (Repubblica di)
Madagascar
Maglia
Malawi
Maldive
Malesia
Mali
Malta
Marocco
Martinica
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Messico
Micronesia (Confederazione di stati della)
Moldova (Repubblica della)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambico
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvegia
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
Oman
Paesi Bassi
Pakistan
Palau
Palestina (Stato della)
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Perù
Pitcairn
Polonia
Polynesia Francese
Porto Rico
Portogallo
Qatar
Regno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del Nord
Repubblica Araba della Siria
Repubblica Ceca
Repubblica Centrafricana
Repubblica Democratica Popolare del Laos
Repubblica Dominicana
Riunione (Isola della)
Romania
Ruanda
Sahara Occidentale
Saint Kitts e Nevis
Saint Vincent e Grenadine
Saint-Martin (parte Francese)
Samoa
Samoa americane
San Marino
Sant'Elena, Ascensione e Tristan da Cunha
Santa Lucia
Sao Tome e Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (parte dei Paesi Bassi)
Slovacchia
Slovenia
Somalia
Spagna
Sri Lanka
Stati Uniti d'America
Stato della Città del Vaticano
Sudafrica
Sudan
Sudan del Sud
Suriname
Svezia
Svizzera
Tagikistan
Taiwan, Repubblica di Cina
Tanzania (Repubblica Unita della)
Territori Meridionali Francesi
Territorio Britannico nell'Oceano Indiano
Thailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad e Tobago
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Tuvalu
Ucraina
Uganda
Ungheria
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela (Repubblica Bolliviana del)
Vietnam
Wallis e Futuna
Yemen
Zambia
Zimbabwe
eSwatini (Regno di)
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Marié
Célibataire
Veuf/Veuve
Vie maritale
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Bosnia-Erzegovina
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Brunei Darrussalam
Bulgaria
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Burundi
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Congo (Repubblica Democratica del)
Costa Rica
Costa d'Avorio
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Curaçao
Danimarca
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Egitto
El Salvador
Emirati Arabi Uniti
Eritrea
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Etiopia
Federazione Russa
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Filippine
Finlandia
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Gabon
Gambia
Georgia
Georgia del Sud e Isole Sandwich Australi
Germania
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Giamaica
Giappone
Gibilterra
Gibuti
Giordania
Grecia
Grenada
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Guadalupa
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Guinea Equatoriale
Guinea-Bissau
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Haiti
Honduras
Hong Kong
India
Indonesia
Iran (Repubblica Islamica dell')
Iraq
Irlanda (Repubblica dell')
Islanda
Isola di Bouvet
Isola di Man
Isola di Natale
Isola di Saint Barthélemy
Isole Aland
Isole Cayman
Isole Cocos (Keeling)
Isole Cook
Isole Falkland (Malvinas)
Isole Faroe
Isole Heard e McDonald
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Isole Vergini (americane)
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Kazakistan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Korea (Repubblica Democratica del Popolo della)
Korea (Repubblica della)
Kosovo
Kuwait
Lesotho
Lettonia
Libano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Lussemburgo
Macao
Macedonia del nord (Repubblica di)
Madagascar
Maglia
Malawi
Maldive
Malesia
Mali
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Marocco
Martinica
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Messico
Micronesia (Confederazione di stati della)
Moldova (Repubblica della)
Monaco
Mongolia
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Nauru
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Nicaragua
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Norvegia
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
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Pakistan
Palau
Palestina (Stato della)
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Perù
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Polonia
Polynesia Francese
Porto Rico
Portogallo
Qatar
Regno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del Nord
Repubblica Araba della Siria
Repubblica Ceca
Repubblica Centrafricana
Repubblica Democratica Popolare del Laos
Repubblica Dominicana
Riunione (Isola della)
Romania
Ruanda
Sahara Occidentale
Saint Kitts e Nevis
Saint Vincent e Grenadine
Saint-Martin (parte Francese)
Samoa
Samoa americane
San Marino
Sant'Elena, Ascensione e Tristan da Cunha
Santa Lucia
Sao Tome e Príncipe
Senegal
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Sierra Leone
Singapore
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Slovacchia
Slovenia
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Stati Uniti d'America
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Sudafrica
Sudan
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Territori Meridionali Francesi
Territorio Britannico nell'Oceano Indiano
Thailandia
Timor Est
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Trinidad e Tobago
Tunisia
Turchia
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Tuvalu
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Uganda
Ungheria
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela (Repubblica Bolliviana del)
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Wallis e Futuna
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PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
Cases à cocher
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Isola di Man
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Isole Aland
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Isole Falkland (Malvinas)
Isole Faroe
Isole Heard e McDonald
Isole Marianne Settentrionali
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Isole Vergini (americane)
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Regno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del Nord
Repubblica Araba della Siria
Repubblica Ceca
Repubblica Centrafricana
Repubblica Democratica Popolare del Laos
Repubblica Dominicana
Riunione (Isola della)
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Sahara Occidentale
Saint Kitts e Nevis
Saint Vincent e Grenadine
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Tanzania (Repubblica Unita della)
Territori Meridionali Francesi
Territorio Britannico nell'Oceano Indiano
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Zimbabwe
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Nazione
VOTRE SANTE
Votre Taille
*
Indiquez votre taille svp, ex. : 1m75
Votre poids
*
Indiquez votre poids svp, c'est important pour prévoir le matériel adapté à vos besoins durant votre séjour.
Etes-vous hémophile ?
Non
Oui
Etes-vous épileptique ?
Non
Oui
Type d'épilepsie ?
Depuis quand êtes-vous épileptique ?
Fréquence des crises
Facteurs déclenchants ?
Vaccinations à jour ?
Oui
Non
Antécédents médicaux
Cardiaque
Respiratoire
Digestif
Incontinence
Maladies chroniques
Autres (précisez)
Avez-vous un traitement médical
Non
Oui
Précisez la maladie, la durée et la fréquence des prises
Avez-vous des problèmes de thermorégulation ?
Non
Oui
Etes-vous fatigable ?
Non
Oui
Avez-vous des allergies ?
Non
Oui
Précisez vos allergies svp
Les réactions :
cutanées
oedèmes
asthme
Le traitement (précisez)
Avez-vous toujours votre traitement sur vous ?
Oui
Non
A prévoir :
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Lié au diabète
Lié au cholestérol
Mixé
Autre précisez
Précision régime alimentaire
VOTRE AUTONOMIE
Description de votre handicap
Paraplégique
Tétraplégique
Hémiplégique droite
Hémiplégique gauche
IMC
Myopathe
SEP
Traumatisé cranien
Autre précisez :
Précision Handicap
Difficultés motrices :
Marche avec difficulté
Marche avec canne
Marche avec déambulateur
Marche avec prothèse ou orthèse
Fauteuil manuel pour déplacement
Fauteuil manuel en permanence
Fauteuil électrique en permanence
Adaptation coquille dans fauteuil
Autre précisez :
précision motricité
Mobilité du tronc
Mobilité totale
Avec difficulté
Aucun mobilité
Membres supérieurs
Utilise ses bras facilement
Utilise ses bras difficilement
N'utilise pas ses bras
Utilise ses mains facilement
Utilise ses mains difficilement
N'utilise pas ses mains
Membres inférieur
Amputation
Appui plantaire possible
Autonomie dans les transferts
Oui
Non
avec tierce personne
avec lève-malade
Transfert WC à droite
Transfert WC à gauche
Handicap Visuel
Non
Malvoyant
Cécité totale
Précision handicap visuel
Handicap Auditif
Non
Surdité
Malentendant
Handicap Mental
Non
Oui
Précisez Handicap Mental
POUR VOTRE AUTONOMIE DURANT LE SEJOUR A HANDIOASIS MARRAKECH
Besoins d'une tierce personne pendant votre séjour ?
soins d'hygiène
WC
Repas
autre (précisez)
Précisez tierce personne
Nombre d'heure de tierce personne par jour
Besoins de soins pendant votre séjour
Infirmière (précisez)
Kinésithérapeute
Autre
Précisez soins autres
Avez-vous des besoins d'installations spécifiques dans votre chambre et salle de bain
Lit électrique
Barrière
Potence
Lit fixe précisez la hauteur
Matelas de prévention
Lève personne
Chaise de douche fixe
Chaise de douche à roues
Barres dans les WC à droite
Barres dans les WC à gauche
Rehausseur WC
Vertistatique
Autres besoins spécifiques et précisions :
Commentaires
Confidentialité &
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Je reconnais avoir transmis ces éléments me concernant volontairement dans le cadre de la réservation d'un séjour dans un établissement adapté au public handicapé. Les éléments pourront être utilisé par la société HandiOasis SARL ainsi que la société YOOLA SAS afin de préparer et organiser mon séjour à HandiOasis Marrakech. Certains éléments de ce formulaire sont susceptible d'être transmis à certains prestataires partenaires comme les compagnies aériennes et les sociétés de transports.
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