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Questionnaire Autonomie HandiOasis Marrakech
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Angola
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Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
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Autriche
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Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
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Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie (État plurinational de)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
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Chypre
Colombie
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Congo
Congo (République démocratique du)
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
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Côte d’Ivoire
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Dominique
Espagne
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Eswatini (Royaume de)
Fidji
Finlande
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Gabon
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Grenade
Groenland
Grèce
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Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran (République islamique d')
Irlande (République d’)
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
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Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord (République de)
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie (États fédérés de)
Moldova (République de)
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Negara Brunei Darussalam
Nicaragua
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Nigéria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine (État de)
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Rwanda
République arabe syrienne
République centrafricaine
République dominicaine
République démocratique populaire du Laos
République tchèque
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Surinam
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Taiwan, République de Chine
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela (République bolivarienne du)
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État de la cité du Vatican
États-Unis d’Amérique
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Falkland (Malvinas)
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges (Américaines)
Îles Vierges (Britanniques)
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
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Célibataire
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Guyane
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Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
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Hongrie
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Indonésie
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Irlande (République d’)
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Madagascar
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Negara Brunei Darussalam
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Nigéria
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Ouganda
Ouzbékistan
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Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
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République arabe syrienne
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République démocratique populaire du Laos
République tchèque
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Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
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Saint-Vincent-et-les Grenadines
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Sao Tomé et Principe
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Seychelles
Sierra Leone
Singapour
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Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
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Tadjikistan
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Tanzanie (République-Unie de)
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Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
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Tokelau
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Trinité et Tobago
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Émirats arabes unis
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Île Norfolk
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Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Falkland (Malvinas)
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges (Américaines)
Îles Vierges (Britanniques)
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
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Guyane
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Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
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Hong Kong
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Irlande (République d’)
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Mexique
Micronésie (États fédérés de)
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Monténégro
Mozambique
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Nouvelle-Zélande
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Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine (État de)
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Rwanda
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République centrafricaine
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République démocratique populaire du Laos
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Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
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Saint-Vincent-et-les Grenadines
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Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
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Sierra Leone
Singapour
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Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
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Tadjikistan
Taiwan, République de Chine
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
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Territoire britannique de l’océan Indien
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Timor oriental
Togo
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Tonga
Trinité et Tobago
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Turkménistan
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Ukraine
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Vanuatu
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Îles mineures américaines
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Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
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VOTRE SANTE
Votre Taille
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Indiquez votre taille svp, ex. : 1m75
Votre poids
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Indiquez votre poids svp, c'est important pour prévoir le matériel adapté à vos besoins durant votre séjour.
Etes-vous hémophile ?
Non
Oui
Etes-vous épileptique ?
Non
Oui
Type d'épilepsie ?
Depuis quand êtes-vous épileptique ?
Fréquence des crises
Facteurs déclenchants ?
Vaccinations à jour ?
Oui
Non
Antécédents médicaux
Cardiaque
Respiratoire
Digestif
Incontinence
Maladies chroniques
Autres (précisez)
Avez-vous un traitement médical
Non
Oui
Précisez la maladie, la durée et la fréquence des prises
Avez-vous des problèmes de thermorégulation ?
Non
Oui
Etes-vous fatigable ?
Non
Oui
Avez-vous des allergies ?
Non
Oui
Précisez vos allergies svp
Les réactions :
cutanées
oedèmes
asthme
Le traitement (précisez)
Avez-vous toujours votre traitement sur vous ?
Oui
Non
A prévoir :
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Lié au diabète
Lié au cholestérol
Mixé
Autre précisez
Précision régime alimentaire
VOTRE AUTONOMIE
Description de votre handicap
Paraplégique
Tétraplégique
Hémiplégique droite
Hémiplégique gauche
IMC
Myopathe
SEP
Traumatisé cranien
Autre précisez :
Précision Handicap
Difficultés motrices :
Marche avec difficulté
Marche avec canne
Marche avec déambulateur
Marche avec prothèse ou orthèse
Fauteuil manuel pour déplacement
Fauteuil manuel en permanence
Fauteuil électrique en permanence
Adaptation coquille dans fauteuil
Autre précisez :
précision motricité
Mobilité du tronc
Mobilité totale
Avec difficulté
Aucun mobilité
Membres supérieurs
Utilise ses bras facilement
Utilise ses bras difficilement
N'utilise pas ses bras
Utilise ses mains facilement
Utilise ses mains difficilement
N'utilise pas ses mains
Membres inférieur
Amputation
Appui plantaire possible
Autonomie dans les transferts
Oui
Non
avec tierce personne
avec lève-malade
Transfert WC à droite
Transfert WC à gauche
Handicap Visuel
Non
Malvoyant
Cécité totale
Précision handicap visuel
Handicap Auditif
Non
Surdité
Malentendant
Handicap Mental
Non
Oui
Précisez Handicap Mental
POUR VOTRE AUTONOMIE DURANT LE SEJOUR A HANDIOASIS MARRAKECH
Besoins d'une tierce personne pendant votre séjour ?
soins d'hygiène
WC
Repas
autre (précisez)
Précisez tierce personne
Nombre d'heure de tierce personne par jour
Besoins de soins pendant votre séjour
Infirmière (précisez)
Kinésithérapeute
Autre
Précisez soins autres
Avez-vous des besoins d'installations spécifiques dans votre chambre et salle de bain
Lit électrique
Barrière
Potence
Lit fixe précisez la hauteur
Matelas de prévention
Lève personne
Chaise de douche fixe
Chaise de douche à roues
Barres dans les WC à droite
Barres dans les WC à gauche
Rehausseur WC
Vertistatique
Autres besoins spécifiques et précisions :
Commentaires
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Je reconnais avoir transmis ces éléments me concernant volontairement dans le cadre de la réservation d'un séjour dans un établissement adapté au public handicapé. Les éléments pourront être utilisé par la société HandiOasis SARL ainsi que la société YOOLA SAS afin de préparer et organiser mon séjour à HandiOasis Marrakech. Certains éléments de ce formulaire sont susceptible d'être transmis à certains prestataires partenaires comme les compagnies aériennes et les sociétés de transports.
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